Лечение кормящей матери

Кормящая мама может заболеть. Увы, но это так. И далеко не каждое заболевание, как острое, так и обострение хронического, можно предупредить. Поэтому в случае болезни кормящей матери необходимо выбрать способ лечения, который принимает во внимание то, что женщина кормит грудью и особенности ее кормления – срок с момента родов, объем получаемого ребенком молока, способ кормления (непосредственно из груди или сцеженное) и т.д. Болезнь – это не приговор для грудного вскармливания!

Когда кормить нельзя?

Существуют заболевания, а также виды лечения, при которых кормление грудью необходимо прекратить (или нельзя даже начинать после родов). В разных странах полный список противопоказаний и рекомендаций может различаться. Вы можете получить наиболее полную информацию у вашего лечащего врача, а также в официальных профильных публикациях. (2) В России основная информация о безопасности кормления грудью при различных заболеваниях матери опубликована, например, в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ», изданной под эгидой Союза педиатров России и РАМН (последняя редакция от 2019 г. Так, согласно Национальной программе такими заболеваниями являются: 1) ВИЧ-инфекция. Если у матери ВИЧ, это является абсолютным противопоказанием для кормления ребенка грудным молоком (1). Также ребенок не прикладывается к груди матери из группы высокого риска, не прошедшей 3-х кратного дородового тестирования на ВИЧ, до момента получения отрицательного результата в родильном доме (4). 2) Кроме того, абсолютными противопоказаниями являются: острые психические расстройства у женщины, особо опасные инфекции (тиф, холера и др.), открытая форма туберкулеза, а также носительство Т-лимфотропного вируса (1) , поскольку один из основных путей его передачи – через грудное молоко. 3) Возможными противопоказаниями к грудному вскармливанию со стороны матери являются следующие состояния или заболевания: эклампсия, обильное кровотечение во время родов и послеродовом периоде, выраженная декомпенсация при хронических заболеваниях сердца, легких, почек, печени, тяжелое состояние женщины при инфекционных заболеваниях. (1). В подобных ситуациях прекращение кормления грудью обусловлено настолько плохим состоянием матери, что речь идет прежде всего о восстановлении ее здоровья.

Какие заболевания чаще всего вызывают озабоченность кормящих мам и их лечащих врачей?

Инфекционные заболевания.

Это очень широкая группа болезней, характеризующаяся наличием возбудителя заболевания – вируса, бактерии и других форм микроорганизмов. Такие заболевания могут передаваться от человека к человеку, вызывать состояния различной тяжести, иметь различия в остроте выраженности симптомов. И в случае выявления инфекционной болезни у кормящей матери сразу возникает вопрос: можно ли кормить грудью или грудным молоком ребенка, не станет ли это причиной его заражения? Все мы знаем, что при инфекционных заболеваниях с острым течением больного человека изолируют, чтобы он не заразил окружающих. Но в ситуации с кормящей мамой и грудным младенцем ситуация складывается иначе. (2) Во-первых, из-за тесного контакта возбудитель заболевания может попасть в организм ребенка задолго до проявления первых симптомов заболевания у мамы. Во-вторых, риски для здоровья ребенка от резкого перехода на искусственное вскармливание порой превышают риск заражения от матери. И самое главное: грудное молоко содержит иммунные факторы и специфические антитела, появившиеся по факту контакта с возбудителем заболевания, а также антибактериальные и противовирусные компоненты, которые помогают малышу не заразиться или перенести заболевание в легкой форме. (2) Такие заболевания кормящей матери, как краснуха, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, простой герпес, острые кишечные и респираторно-вирусные инфекции, если они протекают без выраженной интоксикации, не являются противопоказанием к кормлению грудью при соблюдении правил общей гигиены (1) и базовых мер предосторожности. Однако, при наличии герпетических высыпаний на коже в области груди, кормление из нее временно прекращается. (1) При цитомегаловирусной инфекции вирус активно выделяется с грудным молоком, но данное инфекционное заболевание у ребенка протекает, как правило, кратковременно и бессимптомно, поэтому согласно международным рекомендациям серопозитивные матери могут кормить грудью здоровых доношенных детей (польза превышает риск негативных последствий). (1) При гепатите В у женщин грудное вскармливание возможно при проведении вакцинации в сочетании с введением специфического иммуноглобулина после рождения ребенка. Вероятность инфицирования вирусом гепатита С через грудное молоко минимальна. Но при остром течении гепатита В и С, а также в случае развития мастита или при кровоточивости сосков грудное вскармливание, по мнению Национальной программы, следует временно прекратить. (1) Мать может кормить грудью при закрытой форме туберкулеза, если ребенок привит, а женщина получает соответствующее лечение препаратами, не противопоказанными при грудном вскармливании.(1) Возможна организация грудного вскармливания и при оперативных родах. Если операция проводилась под спинальной или эпидуральной анестезией, прикладывание ребенка к груди осуществляется непосредственно в родовом зале, при общей (наркозе) – через 4-6 часов после окончания его действия. Если ребенок не может быть приложен к груди в эти сроки, важно организовать сцеживание молозива. (1) Не рекомендуется прекращать кормление ребенка грудью и при маститах в сочетании с проводимым лечением матери, которое совместимо с грудным вскармливанием. (1)

Неинфекционные заболевания.

При неинфекционных заболеваниях мама не может заразить ребенка через контакт или молоко, поэтому основные ограничения связаны с тем, насколько самочувствие матери позволяет ей ухаживать за ребенком и кормить его грудью, а также с тем, насколько ее лечение совместимо с кормлением грудью. К счастью, лечение абсолютного большинства заболеваний можно успешно совмещать с кормлением ребенка. (2). Таким образом, как мы видим, больное горло, насморк и температура у кормящей матери скорее всего не помешают продолжению грудного вскармливания.

Чем лечить кормящую маму?

Противопоказаниями к кормлению грудью является прием матерью ряда лекарственных средств не совместимых с грудным вскармливанием.(1) К сожалению, в российских реалиях часто возникают ситуации, когда врачи не знают чем и как лечить кормящую маму. Для отечественных врачей руководством к действию является указание Нацпрограммы: «Если лекарственное средство/БАД согласно инструкции и Государственному реестру лекарственных средств (https://www.rlsnet.ru/) входит в категорию «противопоказаны к кормлению грудью» – грудное вскармливание следует прекратить на период приема данного средства. В случаях, когда в инструкции указано «назначать с осторожностью» при кормлении грудью – вопрос о продолжении грудного вскармливания должен быть решен в индивидуальном порядке». (1) И если опираться на официальные инструкции к препаратам, действительно, большинство из них запрещены при ГВ. Как ни странно, это связано не с реальной опасностью препаратов, а с отсутствием необходимых клинических исследований, известных производителю. Если лекарство не изучалось на группе кормящих матерей (представьте, насколько реально собрать такую группу?), то в инструкции будет написано, что его прием не рекомендуется. (2) Однако за последние десятилетия появилось много новой информации о безопасности приема самых разных лекарств при грудном вскармливании. Многие современные препараты, включая большинство антибиотиков, жаропонижающих, обезболивающих и других средств могут быть безопасно использованы при лечении кормящей матери. Все справочники совместимости с ГВ основываются на международных исследованиях лекарств. (2) При выборе совместимых препаратов врачи могут использовать следующие международные интернет-справочники (2):

справочник APILAM Ассоциации продвижения культурных и научных исследований грудного вскармливания: e-lactancia.org;
справочник LactMed Американской национальной медицинской библиотеки: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/
справочник центра здравоохранения технического университета Техаса: infantrisk.com
Шотландская национальная служба помощи грудному вскармливанию: https://www.breastfeedingnetwork.org.uk/detailed-information/drugs-inbreastmilk/

Кроме этого, в печатном виде существует книга доктора Томаса Хейла, которая называется Medications and Mother’s Milk, которая переиздается и обновляется практически ежегодно. Также данные из этой книги есть в электронном виде в платных приложениях для смартфонов и планшетов. Подобные справочники постоянно обновляются. Данные, приведенные для каждого препарата, обычно отражают:

уровень безопасности средства в период беременности и лактации;
возможные последствия для детей, находящихся на грудном вскармливании;
возможные последствия для лактации;
альтернативные препараты, которые можно выбрать для лечения.

Как подобрать совместимое с кормлением грудью лечение для мамы?

Перед выбором лечения стоит определить насколько лекарство/лечение для матери необходимо именно сейчас? Есть ли возможность отложить его на некоторое время, когда ребенок станет старше? Грудное вскармливание важно, и даже его временное прекращение может повлиять на выработку молока. Рекомендации по прерыванию кормлений и переходу на сцеживание грудного молока предполагают, что мать может себе позволить или имеет молокоотсос, что она знает, как им пользоваться, и он эффективен для нее, либо она владеет техникой эффективного ручного сцеживания, и что ее ребенок сможет получать питание не из груди. (3) Не в каждом случае детская молочная смесь может быть приемлемой заменой материнскому молоку даже в течение коротких периодов времени. Она может провоцировать аллергию или другие заболевания у малыша. Некоторым детям, отлученным даже на короткое время, не удается вернуться к кормлениям из груди, при этом невозможно предсказать заранее, как поведет себя конкретный ребенок. Можно лишь снизить риски или преодолевать отказ от груди. Существуют важные критерии выбора медикаментов для кормящих матерей (включая БАД, лекарственные травы и прочие виды):

По возможности выбирайте местную терапию, так как в этом случае уровень проникновения веществ в сыворотку крови обычно меньше, чем при системном применении. (3)
Перенос препарата из материнской плазмы в молоко зависит от ряда факторов. (3) Препаратами выбора прежде всего будут:

-препараты с низкой пероральной абсорбцией, которая показывает насколько хорошо препарат всасывается в кровь при приеме внутрь (чем ниже – тем лучше);

-низкой жирорастворимостью;

-большой молекулярной массой (более 500 дальтонов);

-высоким уровнем связывания с белками (выше 80%);

-и коротким периодом полувыведения (чем меньше – тем лучше).

Лекарства, которые используются для лечения новорожденного, обычно безопасны и при лактации (3)
Ограничения по приему препарата в беременность могут не совпадать с ограничениями при кормлении грудью и даже в разные стадии лактации. (3)
Также нужно принимать во внимание гестационный возраст ребенка. Усвоение лекарственного препарата у недоношенных детей может отличаться от такового у доношенных детей.
Хронологический возраст ребенка также важен. Например, количество лекарства, переданного одиннадцатимесячному ребенку, может сильно отличаться от количества, переданного двухмесячному ребенку, просто из-за количества грудного молока и продуктов прикорма, которое получит каждый из них.(3)

Обнаружив в справочнике совместимости лекарственных средств и лактации значения «Совместимо» или «Безопасно», стоит внимательно изучить сопроводительный комментарий, возможно в нем будут содержаться уточнения для определенных случаев – периода недоношенности или отдельные риски в случае длительного применения. Во время приема медикаментозных препаратов матерью необходимо внимательное наблюдение за ребенком с целью своевременного обнаружения их побочных эффектов.(1) При этом очень важно, чтобы кормящая мама самопроизвольно не отказывалась от назначенного лечения и не нарушала предписанные схемы лечения. Это может быть небезопасно и повлечь непредсказуемые осложнения! Обсудите с врачом, как ГВ может быть организовано в вашем случае. Если у вас возникли сомнения в отношении назначений, обратитесь за еще одним мнением к другому врачу, которому вы доверяете. При необходимости лечения, которое не совместимо с кормлением грудью, консультанты «Молочных Фей» готовы оказать содействие в решении организационных проблем – сцеживаний, мягкого отлучения, изменением ритма кормлений ребенка и т.д.

Как обследоваться?

Большинство диагностических процедур не противопоказаны кормящим мама. ФЛГ, КТ, УЗИ, гастро- и колоноскопия, маммография и рентген – все это можно делать по показаниям и кормить грудью без ограничений, не сцеживая молоко. Единственный момент, который вызывает опасения, это использование некоторых контрастных веществ при проведении рентгена и КТ и использование радиоизотопов. Если их применение необходимо, уточните у врача перед процедурой, возможно ли использовать препараты, совместимые с ГВ, либо на какой период вам будет необходимо прервать кормления. (2)

Госпитализация.

Если кормящая мама попала в больницу, и ее состояние позволяет поддерживать лактацию, обсудите с врачом, когда и как можно продолжать кормление грудным молоком. Если вы планируете передавать сцеженное молоко малышу, вам нужно выяснить, какие препараты вам назначены, насколько они совместимы с ГВ и за какое время они выводятся из вашего молока. В зависимости от этого вы можете либо поддерживать лактацию сцеживаниями (и выливать молоко), либо передавать молоко ребенку (например, в сумке-холодильнике). Постарайтесь сцеживаться хотя бы 5-6 раз в сутки. На фоне стресса и болезни выработка молока может сократиться, но это обратимый процесс. При возвращении к малышу он вернет лактацию к прежним объемам. (1) Если у вас возникли проблемы с поиском необходимой информации о видах и способах лечения во время лактации, обратитесь к консультантам Молочных фей, используя следующие способы связи:

8-921-956-3-954 – это телефон горячей линии по грудному вскармливанию в Санкт-Петербурге.
8-926-557-74-80 – это телефон горячей линии по грудному вскармливанию в Москве.
Группа ВКонакте (специальный раздел в группе и сообщения группы.
Инстаграм (пишите в директ)
Либо смотрите тут самостоятельно.

Чистова Юлия, консультант по грудному вскармливанию.

1. Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: методические рекомендации /ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. — М.: б. и., 2019. — С. 26. 2. Авторский коллектив «Молочные Феи» Вызовите Молочную фею! – СПб.: Питер, 2019 — С. 176-179. 3. Thomas J., Medications and Breastfeeding: Tips for Giving Accurate Information to Mothers [Электронный ресурс] / Аmericam Academy of Pediatrics: official website – Режим доступа: https://www.aap.org/en-us/advocacy-and-policy/aap-health-initiatives/Breastfeeding/Pages/Medications-and-Breastfeeding.aspx (30.03.2020) 4. Володин Н. Н. Проведение профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку: Клинические рекомендации //М., 2015.