Преимущества грудного вскармливания все еще превышают риски передачи COVID-19

Преимущества грудного вскармливания все еще превышают риски передачи COVID-19

 

Ссылка на оригинал публикации:

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2021.703950/pdf

Fuxing Lou, Hongbo Qin, Shiting He, Maochen Li, Xiaoping An, Lihua Song, Yigang Tong and Huahao Fan

Beijing Advanced Innovation Center for Soft Matter Science and Engineering, College of Life Science and Technology, Beijing University of Chemical Technology, Beijing, China

Введение

Коронавирусная инфекция 2019 года (COVID-19) впервые вспыхнула в Ухане, Китай, в декабре 2019 года, затем охватила весь мир, и 30 января 2020г. была определена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, имеющая международное значение. По состоянию на 21 июля 2021 г. инфицировано 191 358 882 человека, в том числе 4 104 937 человек умерло.
Пандемия COVID-19 серьезно затронула всех пациентов, в том числе кормящих матерей.
Обнаружение РНК коронавируса тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARSCoV-2) в грудном молоке вызвало опасения по поводу передачи инфекции от матери к ребенку при грудном вскармливании. Согласно недавнему исследованию коронавирусной инфекции (COVID-19), проведенному в 1344 больницах (с 15 июля по 20 августа 2020 г.), проведенному Центрами США по контролю и профилактике заболеваний, примерно две трети больниц с осторожностью поддерживали непосредственное грудное вскармливание для матерей с предполагаемым или подтвержденным COVID-19. Консенсус китайских экспертов предполагает, что матери с COVID-19 и их младенцы должны быть изолированы в плановом порядке, а грудное вскармливание должно быть прекращено.
В то же время другие рекомендации предполагают, что матери и их новорожденные не должны быть разделены. В связи с противоречивыми рекомендациями относительно грудного вскармливания новорожденных, рожденных от матерей с предполагаемым или подтвержденным диагнозом COVID-19, было проведено несколько исследований. Принимая во внимание общую безопасность, важно соблюдать строгие правила гигиены во время грудного вскармливания. Данный анализ имеет своей целью рассмотреть все подобные исследования и вынести предложения по организации грудного вскармливания.

Обнаружение РНК SARS-CoV-2 в грудном молоке не равнозначно его способности заражать

SARS-CoV-2 длительно выявляется в отделяемом из дыхательных путей, фекалиях и грудном молоке. На сегодняшний день в грудного молоке не выявлено вирусных частиц, способных заражать, а также не зарегистрировано случаев инфицирования младенцев через грудное молоко. В исследовании опубликованном в JAMA, из 18 женщин, инфицированных SARS-CoV-2, ни одна не заразила своих детей при кормлении грудью. В другом исследовании Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) были протестированы образцы грудного молока, предоставленные 46 женщинами, инфицированными SARS-CoV-2, 43 из которых были РНК-отрицательными, а 3 — РНК-положительными.
Кроме того, недоношенные дети матерей, инфицированных SARS-CoV-2, не заразились даже при грудном вскармливании, что говорит о том, что матери, инфицированные SARSCoV-2, могут безопасно кормить грудью даже своих недоношенных детей. Примечательно, что несколько младенцев с COVID-19 получали грудное молоко, в котором не был обнаружен SARS-CoV-2, в том числе двое новорожденных находились на исключительно грудном вскармливании. Это говорит о том, что младенцы могли заразиться SARS-CoV-2 в результате тесного контакта с инфицированными членами семьи, что кажется правдоподобным. На самом деле нет сообщений о передаче SARS-CoV и коронавируса ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoV) через грудное молоко. Кроме того, кажется невозможным выделить частицы вируса, способные заражать, из РНК-положительных образцов грудного молока, а способный к репликации вирус не был обнаружен ни в одном из образцов грудного молока, предоставленных инфицированными женщинами, в том числе в тех, где был обнаружен вирусный РНК.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что обнаруженные в грудном молоке частицы SARS-CoV-2 могут быть не заразны, а грудное вскармливание не может быть причиной инфекции. Таким образом, обнаружение вирусной РНК не равнозначно способности заражать, а клинические образцы, положительные на РНК SARS-CoV-2, необходимо тестировать на наличие живых вирусов, что является основой для понимания передачи nинфекции.

Инфекция COVID-19 не характерна для новорожденных и редко сопровождается симптомами

Имеющиеся данные показывают, что дети, инфицированные COVID-19, обычно имеют легкие симптомы, хотя биологическая основа этого явления не ясна. Восприимчивость людей в возрасте 15–64 лет выше, чем у детей в возрасте 0–14 лет. Кроме того, дети обычно имеют более легкое течение и более низкую смертность, о чем также сообщалось при инфекциях SARS-CoV и MERS-CoV. Опрос показал, что только 1% из 70 000 пациентов в Китае были моложе 10 лет. Кроме того, у детей с SARS-CoV или SARS-CoV-2 прогноз обычно более благоприятный, чем у взрослых. В предыдущем исследовании из 11 детей с COVID-19 ни у кого из них не было тяжелых симптомов. COVID-19 у новорожденных встречается редко, нечасто имеет симптомы, а уровень инфицирования ниже при естественных родах, что может свидетельствовать об отсутствии вертикальной перинатальной передачи. Пассивный иммунитет во время беременности объясняет высокие уровни IgM и IgG у неинфицированных новорожденных, рожденных от инфицированных матерей.

Уровень экспрессии ангиотензинпревращающего фермента 2 в эпителиальных клетках молочных желез чрезвычайно низок

Ангиотензинпревращающий фермент 2 (ACE2) является функциональным рецептором SARS-CoV, SARS-CoV-2 и родственного SARS-CoV-2 коронавируса панголина (GX_P2V). Вирусная РНК SARS-CoV-2 не была обнаружена в большинстве образцов грудного молока инфицированных матерей, что может быть связано с низким уровнем экспрессии ACE2 в груди. Экспрессия ACE2 в женской репродуктивной системе, включая молочные железы, чрезвычайно низка, что предполагает низкую вероятность высокого уровня заразности SARS-CoV-2, содержащегося в грудном молоке. Фактически, ACE2 необходимо экспрессировать совместно с протеазой TMPRSS2 или CTSB/L, чтобы активировать спайковый белок и способствовать проникновению SARS-CoV-2 в клетки-хозяева. Однако ни одна клетка яичника не экспрессировала ACE2 совместно с TMPRRS2, CTSB и/или CTSL, и только 5% клеток молочной железы экспрессировали ACE2, что позволяет предположить отсутствие риска вертикальной передачи SARS-COV-2 от матери к ребенку через грудное молоко. Однако нельзя пренебрегать и другими возможными путями передачи инфекции младенцам. К ним относятся жидкости организма, связанные с грудным вскармливанием, такие как кровь, пот и отделяемое из дыхательных путей, воздушно-капельная передача, вызванная тесным контактом, контакт кожа-к-коже и воздухообмен. COVID-19 является респираторным заболеванием, и до сих пор нет доказательств передачи SARS-CoV-2 через пищу, включая грудное молоко.

Грудное молоко обеспечивает новорожденных энергией, питанием, факторами роста и олигосахаридами

Преимущества грудного вскармливания значительно перевешивают потенциальные риски передачи COVID-19, что объясняет, почему ВОЗ рекомендует продолжать грудное вскармливание пациентам с подтвержденным/предполагаемым диагнозом COVID-19. Грудное вскармливание полезно для матерей и младенцев: оно помогает снизить риск развития рака молочной железы и рака яичников у матерей и значительно снижает неонатальную смертность.
Помимо обеспечения энергией и питанием, грудное молоко содержит факторы роста, олигосахариды и иммуноглобулины, которые особенно важны для развития и защиты новорожденных. Кроме того, исследования показали, что состав грудного молока пациентов с COVID-19 существенно не отличается от состава грудного молока здоровых пациентов, в отличие от молочных смесей, в которых отсутствуют многие важные компоненты, присутствующие в грудном молоке. COVID-19 может вызывать тяжелые цитокиновые штормы, которые приводят к чрезмерным воспалительным реакциям у пациентов, которые могут эффективно регулироваться компонентами грудного молока и его иммуномодулирующими факторами в раннем возрасте.

Грудное молоко содержит компоненты с противовирусными свойствами

Грудное молоко обладает противовирусными свойствами, и недавно было доказано, что оно обладает активностью против SARS-CoV-2. В предыдущем исследовании, когда пять различных штаммов SARS-CoV-2 были смешаны с грудным молоком при комнатной температуре, через 30 минут титр вируса снизился на 40,9-92,8%, что указывает на противовирусную активность грудного молока. Лактоферрин, линолевая кислота и IgA
обладают противовирусной активностью. Лактоферрин — основной сывороточный белок грудного молока, обладающий широким спектром антимикробных и иммуномодулирующих свойств и играющий важную роль в регуляции детской иммунной системы. Он обеспечивает защиту от нескольких патогенов, включая вирус папилломы человека, вирус иммунодефицита человека, ротавирус, вирус чикунгунья и вирус Зика. Он также может ингибировать SARS-CoV-2, связываясь с некоторыми рецепторами, необходимыми для проникновения вируса, такими как ACE2 и HSPG. Исследование in vitro подтвердило, что лактоферрин подавляет инфекцию и репликацию SARS-CoV-2 в клеточной линии Caco-2. Кроме того, исследование in vivo подтвердило, что лактоферрин ускоряет процесс выздоровления у пациентов с COVID-19. 

с1

с2

Рисунок 1. Следует поощрять грудное вскармливание у матерей с предполагаемым или
подтвержденным диагнозом COVID-19. Грудное молоко обеспечивает защиту от
нескольких патогенов, включая вирус Зика, вирус чикунгунья и ротавирус; для SARS-CoV-2
грудное молоко не только блокирует связывание между ACE2 и спайковым белком, но
также сильно ингибирует активность РНК-репликазы SARS-CoV-2. Противовирусные
свойства грудного молока и низкий уровень экспрессии ACE2 в груди могут объяснить,
почему новорожденные, находящиеся на грудном вскармливании, с меньшей
вероятностью заразятся вирусом COVID-19 от своих матерей через грудное молоко.


Недавние исследования показали высокое содержание олеиновой и линолевой кислот в грудном молоке, а связанная линолевая кислота стабилизирует строение заблокированного спайкового белка SARS-CoV-2, что приводит к снижению взаимодействия ACE2 in vitro. Считается, что синергизм ремдесивира и линолевой кислоты подавляет репликацию SARS-CoV-2 в эпителиальных клетках человека. Более того, сообщается, что IgA и IgG к SARS-CoV-2 могут быть обнаружены в грудном молоке. Антитела IgA и IgG были обнаружены в 12 из 15 образцов грудного молока пациенток с COVID-19. Антитела IgA и IgG в грудном молоке пациенток с COVID-19 эффективно нейтрализуют заразность SARSCoV-2. Следовательно, грудное вскармливание может обеспечить защиту путем пассивного иммунитета. В нашем недавнем исследовании образцы сывороточного белка из человеческого грудного молока, хранящегося с 2017 года, могли не только дозозависимо ингибировать связывание спайкового белка и ACE2, но также могли сильно ингибировать активность РНК-зависимой РНК-полимеразы SARS-CoV-2, которая важна для проникновения и репликации вируса. Это также может быть причиной того, что заразные частицы вируса не были обнаружены в грудном молоке.

Влияние лекарственной терапии SARS-CoV-2 на грудное вскармливание

Учитывая, что младенцы могут получать лекарственные вещества против COVID-19 от своих матерей через выделение с грудным молоком. Ниже подведены итоги о выделении с грудным молоком различных лекарств, включая анакинру, ремдесивир, гидроксихлорохин, хлорохин, рибавирин, фавипиравир и дексаметазон, используемых в терапии COVID-19.
Анакинра (антагонист рецептора интерлейкина-1) является нормальным компонентом грудного молока, его содержание в молозиве здоровых матерей составляет 672 ± 202 нг/л, в зрелом молоке — 316 ± 70 нг/л, а у детей грудного возраста, находящихся на грудном вскармливании, если матери получали 100 мг анакинры в день, не наблюдалось побочных реакций.
Ремдесивир — единственный препарат, разрешенный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для экстренного использования в терапии COVID-19, и информация о его выделении с грудным молоком отсутствует. Кроме того, нет сообщений о неблагоприятном влиянии грудного вскармливания на младенцев от матерей, получающих лечение ремдесивиром. Также не было обнаружено побочных реакций у младенцев после внутривенной инъекции ремдесивира для терапии лихорадки Эбола, что позволяет предположить, что преимущества грудного вскармливания перевешивают потенциальные риски использования ремдесивира.
Количество гидроксихлорохина, выделяемого с грудным молоком невелико — его содержание в грудном молоке составило 3,2 мкг после перорального приема матерью 800 мг в течение 24 часов, в то время как при пероральном приеме 200 мг гидроксихлорохина ежедневно, младенцы получают с молоком матери не более 0,2 мг/кг гидроксихлорохина. Кроме того, 130 младенцев, находящихся на грудном вскармливании, матери которых получали лечение гидроксихлорохином, нормально развивались, поэтому нет необходимости прерывать грудное вскармливание на фоне лечения гидроксихлорохином.
Аналогичным образом экскреция хлорохина с грудным молоком также находится в безопасном для младенцев диапазоне. Средний уровень хлорохина в грудном молоке 6 матерей, получавших 300 мг хлорохина ежедневно, составлял 3,97 мг/л, и было подсчитано, что дети, находящиеся на грудном вскармливании, получали только 0,55% от общей суточной дозы матери. В рекомендациях Великобритании по лечению малярии упоминается, что еженедельная доза 500 мг хлорохина у матерей была безопасна для младенцев, находящихся на грудном вскармливании. Нет данных о выделении рибавиринас грудным молоком, однако, поскольку препарат разрешен для лечения младенцев, лечение рибавирином матерей может быть безопасным для младенцев, находящихся на грудном вскармливании.

В настоящее время информация о безопасности использования фавипиравира против РНК-репликазы SARS-CoV-2 при грудном вскармливании отсутствует.

Однако, учитывая, что фавипиравир проникает в грудное молоко в виде небольшой молекулы и вызывает побочные реакции, такие как нарушения ферментов печени, необходимо контролировать его эксрекцию в грудное молоко. Так же нет информации о передаче дексаметазона младенцам через грудное молоко. Тем не менее, некоторые исследования показали, что у младенцев, подвергшихся местному воздействию дексаметазона, развивается тяжелая гипертензия, замедление роста и нарушения электролитного баланса. Возможен высокий уровень экскреции дексаметазона в грудное молоко. Учитывая его потенциальное неблагоприятное воздействие на младенцев, необходимо контролировать его экскрецию в грудное молоко.

Для младенцев считается безопасным находится на грудном вскармливании, если их матери, больные COVID-19, получают лечение такими препаратами как: анакинра, ремдесивир, гидроксихлорохин, хлорохин, рибавирин. Использование фавипиравира и дексаметазона матерями с COVID-19 во время грудного вскармливания должно постоянно контролироваться.

Обсуждение

В целом грудное вскармливание является предпочтительным, а для матерей с подтвержденным или предполагаемым COVID-19, которые не могут кормить грудью, сцеженное грудное молоко является лучшей альтернативой непосредственному грудному вскармливанию новорожденного или младенца раннего возраста.
Пастеризация эффективно инактивирует грудное молоко, содержащее SARS-CoV-2. Учитывая, что SARS-CoV-2 чувствителен к высоким температурам, Unger и другие использовали метод Холдера (62,5 °C, 30 минут) для пастеризации грудного молока, содержащего SARS-CoV-2 и обнаружили, что использование данного метода может полностью инактивировать вирус. Поэтому пастеризация может в определенной степени обеспечить безопасность грудного вскармливания. Однако, некоторые исследования показали, что пастеризация снижает ингибирующее действие IgA на SARS-CoV-2 без значительного снижения уровня IgA в грудном молоке, но с ухудшением нейтрализующей способности IgA. Поэтому пастеризация не так безобидна из-за ее воздействия на иммуноактивные компоненты грудного молока.
Таким образом, риски прекращения грудного вскармливания значительно превышают потенциальный риск передачи COVID-19. Необходимо поощрять матерей с предполагаемым или подтвержденным диагнозом COVID-19 кормить грудью. Учитывая другие возможные пути передачи SARS-COV-2, следует принимать меры по соблюдению строгой гигиены во время грудного вскармливания.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы являться потенциальным источником конфликта интересов.

Перевод авторский коллектив Молочных Фей.

Звёзд: 1Звёзд: 2Звёзд: 3Звёзд: 4Звёзд: 5 ( 3,00 из 5 )
Загрузка...