Лактазная недостаточность у новорожденного: мифы и реальность.

Лактазная недостаточность – это диагноз, с которым приходится сталкиваться многим родителям грудничков.

Что же такое лактазная недостаточность?

Для начала, давайте определимся с терминами.

Известно, что женское грудное молоко содержит до 7% лактозы, молочного сахара, являющегося основным углеводом в молоке всех млекопитающих. Для расщепления лактозы грудного молока на простые углеводы (глюкозу и галактозу) необходим фермент лактаза, который вырабатывается в организме ребенка в тонком кишечнике.

При недостатке лактазы, в зависимости от тяжести состояния, у малыша могут возникать следующие симптомы:

• водянистый, пенистый зеленый стул;
• слизь в стуле;
• беспокойства во время кормления;
• снижение темпов набора веса;
• потеря веса;
• обезвоживание организма.

Типы лактазной недостаточности.

Термин «лактазная недостаточность» объединяет различные состояния, приводящие к снижению активности фермента, расщепляющего молочный сахар – лактозу [4]:

• Первичная лактазная недостаточность:
  • Врожденная лактазная недостаточность – когда клетка, вырабатывающая фермент (клетка эпителия кишечника) сохранна, но фермент не активен. Такая врожденная недостаточность (встречающаяся крайне редко – в одном случае на несколько тысяч человек) может приводить к обезвоживанию, плохому усвоению липидов, в том числе эссенциальных, плохому набору веса и отставанию в развитии у малыша и требует обязательного лечения у грамотного педиатра, понимающего важность сохранения грудного или смешанного вскармливания на фоне лечения;
  • Лактазная недостаточность взрослого типа– когда активность фермента снижается в возрасте от 2-5 до 7 лет и далее остается низкой;
  • Транзиторная лактазная недостаточность, чаще всего встречающаяся у новорожденных, и в особенности у недоношенных деток, на фоне общей ферментативной незрелости малыша;
• Вторичная лактазная недостаточность – возникающая при повреждении клеток тонкого кишечника на фоне гастроэнтеритов, целиакии, аллергических и воспалительных заболеваний кишечника. Длительность и выраженность такого состояния будет определяться длительностью и тяжестью основного заболевания.

Точный диагноз может быть поставлен только путем биопсии слизистой кишечника с определением активности ферментов в биоптате, это тяжело для малыша и не всегда оправдано. Распространенным скрининговым методом является определение содержания углеводов в кале малыша. Недостаток метода заключается в том, что им можно получить только информацию о наличии углеводов кале, происхождение которых может быть разное, то есть это не дает оснований для точного диагноза; зато метод является простым и дешевым. Если нет возможности и такой диагностики, то по назначению педиатра можно начать эмпирическое лечение препаратом лактазы, если эффект не будет получен, надо будет проводить дальнейшую дифференциальную диагностику. [4]

Есть мнение, что при обследовании детей первых 2 – 3 месяцев жизни, нормальных показателей углеводов в кале нет практически ни у кого, так как в этом возрасте еще только происходит становление ферментативных процессов и формирование микробной биопленки, которая возьмет на себя существенную часть ферментативного процесса в кишечнике.  [3]

Организация грудного вскармливания новорожденного при лактазной недостаточности.

На практике у грудничков преимущественно встречается третий или четвертый типы лактазной недостаточности, которые, чаще всего, хорошо поддаются коррекции за счет правильной организации грудного вскармливания.

Хорошим решением для мам, чьи детки имеют симптомы лактазной недостаточности (частый зеленый стул с пеной, стул со слизью), будет организация грудного вскармливания, направленная на увеличение количества заднего молока, которое ребенок получает непосредственно из груди. [1]

Переднее молоко (водянистое и с относительно низким содержанием жиров) слишком быстро движется по маршруту «желудок – тонкий кишечник – толстый кишечник», чтобы фермент лактаза успевал переработать достаточное количество лактозы, поступающей с молоком. Заднее же молоко (более густое, вязкое и богатое жирами) движется в более медленном темпе и меньше непереработанной лактозы попадает в толстый кишечник, вызывая жидкий, кислый, пенистый стул.

Чтобы добиться большего получения заднего молока, мама должна тщательно следить за правильностью прикладывания и стараться давать одну грудь за одно кормление, чтобы малыш добирался до заднего молока.  В некоторых случаях может помочь более длительное «дежурство» груди – если мама будет предлагать малышу одну и ту же грудь в течение 2-3 часов на каждое его требование.

Одно из исследований показало, что симптомы лактазной недостаточности полностью или частично исчезли у 79% детей после того, как их мамы начали дожидаться «опустошения» первой груди прежде, чем предложить вторую. [2]

Мифы о лактазной недостаточности новорожденного.

Какие же мифы относительно лактазной недостаточности чаще всего встречают в своей практике консультанты по грудному вскармливанию?

Миф 1. Ребенка с подозрением на лактазную недостаточность нужно переводить на безлактозную смесь.

Реальность: использование безлактозных смесей оправдано в исключительно редких случаях, когда у малыша обнаруживается тяжелая форма врожденной лактазной недостаточности. И даже в этом случае бывает возможна организация смешанного вскармливания, чтобы новорожденный в дополнение к безлактозному питанию получал некоторый объем грудного молока в сочетании с препаратом лактазы. Даже небольшой объем грудного молока в таком случае имеет критически важное значение для его здоровья и развития! Во всех остальных 99,9% случаях кормление малыша остается исключительно грудным с акцентом на правильную организацию грудного вскармливания. В зависимости от выраженности симптомов, мама следует обратиться к педиатру для принятия решения о приеме препаратов лактазы, которые ребенок будет получать до кормлений грудью до тех пор, пока не «перерастет» эту проблему.

Миф 2. Сцеживание переднего молока перед кормлением помогает облегчить симптомы лактазной недостаточности.

Реальность: на самом деле переднее молоко необходимо малышу точно так же, как и заднее, кроме того оно хорошо обеспечивает его потребности в воде. Поэтому если у мамы нет явного переизбытка молока, а также если у мамы нет необходимости давать малышу препарат лактазы до кормления, то сцеживать переднее молоко обычно нет необходимости. Желательно, чтобы мама направила свои усилия не на сцеживание переднего молока а на корректную организацию грудного вскармливания, при которой малыш будет получать достаточно заднего молока.

Если у родителей возникают подозрения на лактазную недостаточность у малыша (беспокойство во время кормлений, зелень в стуле, водянистый стул с пеной, слизь в стуле, потеря в весе или снижение темпов набора веса), то своевременное обращение к педиатру и консультанту по грудному вскармливанию помогут существенно облегчить состояние малыша.

Литература:

1. Mohrbacher N., Stock J.,La Leche League International, The Breastfeeding Answer Book, Third Revised Edition, 2008
2. Woolridge, M. and Fisher, C. Colic, «overfeeding», and symptoms of lactose malabsorption in the breast-fed baby: a possible artifact of feed management? Lancet 1988; 2(8605):382-84.
3. Cоколов А.Л., Копанев Ю.А., Лактазная недостаточность: новый взгляд на проблему //Вопросы детской диетологии. 2004. No3. Т. 2. С. 77.
4. Чубарова А.И.,д.м.н., профессора кафедры госпитальной педиатрии РНИМУ им. Пирогова, Интервью на сайте ru

Алёна Короткова,

клинический психолог, консультант по грудному вскармливанию

Алена Лукьянчук, консультант по грудному вскармливанию